問診票

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ご回答をありがとうございました。 ✨

問診票を受付けました。 クリニックに到着後、自動車内から携帯電話にて到着したことをお知らせ下さい。 電話番号:076-252-7100

このページ問診票は、令和8年2月22日(日曜日)のみ使用します。
対象は、小学生以上です。未就学児は小児科を受診して下さい。

受付時間は9:00〜18:00です。
8:30までは電話は繋がりません。
診療時間外やその他の休日診療(当番医)の情報は、下記の公益社団法人 金沢市医師会の当番医の情報ページを御覧下さい。

公益社団法人 金沢市医師会 当番医情報

受診の流れ
1.受診前に一度ご連絡ください(電話076−252−7100)。
2.可能な方は、下記問診票に入力頂きますようお願い致します。内容が多くなっておりますが、スムーズな診療のためにご協力下さい。
3.駐車場に到着したら、必ず電話連絡(電話076−252−7100)して下さい。
※下記の問診票の記載だけでは受付したことになりません。
4.電話受付後、順番に対応いたしますので、車内でお待ちください。

※混雑具合によって、電話がつながりにくい場合があります。
※駐車場に限りがあります。混雑時にはご迷惑をお掛け致しますが、ご了承下さい。係の案内に従ってください。
※検査の都合上、診察の順序が前後する場合があります。ご了承下さい。
※当日のお支払いは、現金のみです。よろしく御願い致します。
※発熱等で来院された方は、院内に入ることができません。トイレの使用が出来ません。ご了承下さい。
※マイナ保険証を使用される方は、マイナポータルアプリをインストールしていただくと、受付がスムーズに行えます。(ダウンロード→iPhone用アプリはこちら Android用アプリはこちら


性別
・自家用車での来院ですか?(必須)
・周りに体調不良の方はいらっしゃいますか?(必須)
・現在治療中の病気はありますか?(必須)
・現在、内服中のお薬はありますか?(必須)
・アレルギーはありますか?(必須)
・女性の方へ、妊娠中もしくは授乳中ですか?
・これまでに入院や手術を要する病気にかかられたことはありますか?(必須)
・過去1年以内の健診(特定健診及び高齢者健診に限る)を受診されましたか?(必須)

当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力を御願い致します。

・マイナ保険証を利用されますか?(必須)
・マイナ保険証による診療情報取得に同意されますか?(必須)